2020年09月28日 星期一

我市出臺辦法從制度上堵住醫保基金“跑冒滴漏”

舉報欺詐騙保最高獎勵10萬元

2020-09-10   來源:濟南日報

  日前,濟南出臺《濟南市醫療保障基金使用監督管理暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)。在9月9日召開的濟南市委市政府新聞發布會上了解到,《暫行辦法》中提到,對舉報欺詐騙取行為、提供相關證據及線索的舉報人,經查證屬實的,按照有關規定進行獎勵,最高獎勵10萬元。
  從制度上堵住醫保基金“跑冒滴漏”
  《暫行辦法》圍繞“就醫”和“購藥”兩個主要環節,明確提出:對通過偽造醫療文書、財務票據、憑證等方式虛構醫療服務騙取醫療保障基金,為非定點醫藥機構提供醫療費用結算等情形,將予以嚴懲。根據性質和情節嚴重程度,分別或同時給予約談、限期整改、暫停撥付、拒付違規費用、扣除履約保證金、核減總控指標額度、中止協議、解除協議等處理;對有違規違約行為的醫保醫師、藥師,可分別給予約談、通報批評、暫停或取消服務資格的處理,從制度上堵住醫保基金“跑、冒、滴、漏”。暢通投訴舉報渠道最高獎勵10萬元
  《暫行辦法》鼓勵加強社會監督,通過暢通舉報渠道、建立獎勵機制等措施,營造“人人都是醫保基金監督員”的良好氛圍。
  一是健全社會監督機制。主要是公開投訴舉報電話,暢通監督渠道,加大違規違法問題的公開曝光力度。我市將探索建立醫保基金社會監督員制度,聘請一批關心醫保事業發展、熱心社會監督工作、有一定社會影響力的醫保基金社會監督員,對醫療保障工作開展監督,提出改進意見和建議。
  二是落實獎勵辦法。對舉報欺詐騙取行為、提供相關證據及線索的舉報人,經查證屬實的,按照有關規定進行獎勵。舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合,物質獎勵按照舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例,最高獎勵10萬元。
  三是開展打擊欺詐騙保“宣傳月”活動,形成全社會共同打擊欺詐騙保的濃厚氛圍。
  推進事前事中事后智能化監管
  我市將實行日常檢查與飛檢相結合。壓實各級醫保部門責任,采取集中稽查、聯合稽查、交叉稽查等形式,實現日常監管全覆蓋。同時,按照“四不兩直”原則,通過突擊暗訪等手段,對定點醫藥機構開展飛行檢查,做到聚焦問題,精準打擊。
  我市將實施“雙隨機、一公開”監管。全市醫療保障基金監管執法檢查實行“一單兩庫一細則”管理,建立和完善醫保基金監管隨機抽查事項清單、執法人員名錄庫、檢查對象名錄庫,制定抽查工作實施細則。根據定點醫藥機構的風險等級和信用水平,合理確定、動態調整抽查比例、頻次和被抽查概率,確保監管效果。
  我市將推進事前事中事后智能化監管。按照省局部署安排,對全市所有定點醫藥機構部署事前事中事后監管系統,對就醫購藥行為進行實時提醒和監管,實現醫保費用結算的全鏈條審核。目前,已選擇濟南市中心醫院和歷下區人民醫院積極開展試點。
  不同類型醫療機構分門別類“對癥治理”
  據悉,今年以來,醫保部門聯合公安、衛生健康、市場監管等部門,開展醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理,針對不同類型醫療機構及其診療服務行為,突出治理重點,分門別類“對癥治理”。
  對于公立醫療機構,重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗項目違規納入醫保報銷等行為;對于非公立醫療機構,重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為,治理內容涉及不合理收費、串換項目、不規范診療、虛構服務等違法違規問題。對零售藥店,重點治理代刷、套刷醫保卡,串換生活用品等違規問題。
(責任編輯:時金)
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